医保专栏
西安市城镇职工门诊特殊病审批备案须知
病种范围：门诊透析（血液透析和腹膜透析）、器官移植术后抗排斥药、恶性肿瘤门诊放化疗、强直性脊柱炎和类风湿性关节炎、血友病、丙型肝炎
1.首次办理门诊特殊病审批备案，应携带以下病历资料：
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序号 |
血液透析首次 |
腹膜透析、器官移植首次 |
放化疗首次 |
强直性脊柱炎、类风湿性关节炎 |
外地住院转诊 |
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1 |
身份证原件及复印件 |
身份证原件及复印件 |
身份证原件及复印件 |
身份证原件及复印件 |
身份证原件及复印件 |
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2 |
101表 |
101表 |
101表 |
101表 |
转诊审批表 |
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3 |
102表 |
双联处方并划价 |
102表 |
102表 |
相关病历 |
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4 |
双联处方并划价 |
西安市城镇职工特殊病登记卡两张贴照片 |
双联处方并划价 |
备案评估表 |
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5 |
西安市城镇职工特殊病登记卡两张贴照片 |
全套病历复印件 |
病案首页 |
相关病例、化验单、检查报告单 |
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6 |
全套病历复印件 |
单位证明 |
病理报告单 |
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7 |
单位证明 |
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2.再次办理门诊特殊病审批备案，应携带以下病历资料
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序号 |
化 疗 |
血液透析 |
腹膜透析、器官移植 |
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1 |
身份证复印件 |
身份证复印件 |
身份证复印件 |
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2 |
101表 |
101表 |
101表 |
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3 |
102表 |
102表 |
上一次审批的101表 |
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4 |
双联处方并划价 |
上一次审批的101、102表 |
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3.血液透析、腹膜透析、器官移植改变方案应携带以下资料
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序号 |
血液透析改方案 |
腹膜透析、器官移植改方案 |
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1 |
101、102表 |
101表 |
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2 |
上一次审批的101、102表 |
上一次审批的101表 |
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3 |
相关病历化验单 |
相关病历化验单 |
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4 |
身份证复印件 |
身份证复印件 |
4. 血液透析、腹膜透析、器官移植更换医院应携带以下资料
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序号 |
血液透析换医院 |
腹膜透析、器官移植换药店 |
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1 |
身份证复印件 |
身份证复印件 |
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2 |
101、102表 |
101表 |
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3 |
转移登记卡 |
转移登记卡 |
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4 |
上一次审批的101、102表 |
上一次审批的101表 |
5.异地门诊特殊病种备案及异地住院备案，应携带以下资料：
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序号 |
首次发病患者备案时提供以下资料 |
西安市审批治疗的患者临时赴外地需提供以下资料 |
外地住院转诊 |
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1 |
身份证原件及复印件 |
身份证原件及复印件 |
身份证复印件 |
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2 |
全套住院病历复印件需加盖病案室公章（肿瘤放化疗还需提供病理报告） |
单位证明 |
转诊审批表 |
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3 |
单位证明并加盖公章 |
在西安市内最近一次审批表底联 |
相关病历 |
注意事项：
（1）101、102表均为一式三联，每一联都需定点医疗机构盖章确认。
（2）医师填写101、102表时， 101表左下角治疗计划栏填写的治疗方案要与处方保持一致,保持内容填写清晰，写明药品通用名、剂量、规格、数量和用法。
（3）门诊化疗用药最多3个月药量，具体以医生填写的101,201表和处方为准，但不能超过3个月用药量。
（4）同种治疗方案审批时间不能重叠，此次治疗计划即将结束的前一周方可审批下一次的治疗方案。
办理以上手续，若由代办人办理需提供代办人身份证复印件
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