原材料 名称	CAS号	原材料商品名称	原材料 纯度	原材料 级别	原材料 投加量	原材料投加 百分比（%）

检验项目	抗菌制剂	抑菌制剂
有效成分含量测定①	＋	＋
稳定性试验	＋	＋
pH值测定②	＋	＋
微生物指标： 细菌菌落总数 大肠菌群 真菌菌落总数 致病性化脓菌	＋ ＋ ＋ ＋	＋ ＋ ＋ ＋
杀灭微生物指标： 大肠杆菌杀灭试验 金黄色葡萄球菌杀灭试验 白色念珠菌杀灭试验③ 其他微生物杀灭试验 抑制微生物指标： 大肠杆菌抑菌试验 金黄色葡萄球菌抑菌试验 白色念珠菌抑菌试验③ 其他微生物抑制试验④	＋ ＋ ± ±   － － － －	－ － － －   ＋ ＋ ± ±
毒理学指标检测⑤	＋	＋

产品责任单位名称			产品责任单位地址
法定代表人/责任人			电话		邮 编
实际生产单位名称			实际生产单位地址
实际生产企业卫生许可证号			法定代表人 /责任人
进口产品报关单号
该产品属于哪类产品						第一类（ ） 第二类（ ）
该产品名称是否符合《健康相关产品命名规定》和《消毒产品标签说明书管理规范》的要求						是（ ）否（ ）
标签（铭牌）、说明书是否符合《消毒产品标签说明书管理规范》及相关标准、规范的要求。						是（ ）否（ ）
检验项目是否齐全						是（ ）否（ ）
检验结果是否符合要求						是（ ）否（ ）
产品企业标准（质量标准）是否符合要求						是（ ）否（ ）
该产品的类别是否与企业卫生许可的类别相适应						是（ ）否（ ）
产品配方是否添加了禁止使用的原材料						是（ ）否（ ）
产品配方是否与实际生产产品配方一致						是（ ）否（ ）
消毒器械结构图是否与产品实际结构一致						是（ ）否（ ）
所用原材料是否合格						是（ ）否（ ）
原材料所用量是否符合相关法定要求						是（ ）否（ ）
评价结论：消毒产品是否符合相关法规、规范、标准等法定要求。						是（ ）否（ ）
承诺：本单位对消毒产品的卫生安全评价结论负责，保证所提供标签（铭牌）、说明书、检验报告（含结论）、企业标准或质量标准、产品配方、消毒器械元器件、结构图真实、有效，与所生产销售的产品相符，并承担相应的法律责任。

产品名称	中文
	英文
剂型/型号			产品类别
生产企业	中文名称
	英文名称
	地址			生产国 （地区）
	联系电话			联系人
在华责任单位	名称
	地址
	联系电话			联系人
	传真			邮 编
保证书 本报告中内容和所附资料均真实、合法、有效，复印件和原件一致，与生产销售产品相 符。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。                            产品责任单位（签章）              法定代表人（签字）     年   月   日
申请人：                                       申请日期：