按：“按病种分组付费”是控制医疗费用增长、提高医保基金使用效率的有效措施，同时可以对公立医院加强内部管理、规范服务行为形成倒逼机制，有力推动公立医院改革。北京市先行先试，在全国率先开展医保按病种分组付费试点，促使参保人员、试点医院、医疗保险三方受益。现将北京市的做法刊发如下，供各地参考。

北京市率先开展医保按病种分组付费试点

为有效提高医疗保险基金使用效率，进一步减轻群众医疗费负担，提高公立医院管理和服务水平，北京市在全国率先借鉴国际经验开展按病种分组付费试点。7月20日，北京市医保中心与北京大学第三医院、北京大学人民医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院签订了《北京市医疗保险按病种分组付费试点医疗机构服务协议书》。10月12日，北京市医保中心正式按此办法对北京大学第三医院进行实际费用结算。

一、按病种分组付费含义

通俗来说，也可以称“打包付费”，即根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者，分入若干病组；医院与保险机构通过谈判，合理确定各疾病诊断组的付费标准，保险机构按此协定的标准向医院支付费用。具体就是：参保人员在医院住院后，只要确诊后归入相应病组，其所发生的住院费用也会随之确定；该费用最终若有节余，就会成为医院收入，反之，则由医院补齐。这一支付方式有利于促进医院节省医疗成本，是目前国际公认较为科学合理的医疗费用支付方式，可以克服按项目付费的不足。美国、德国、澳大利亚等30多个国家和地区已采用这种付费方式。

二、试点内容和方式

（一）参与试点的医院、人群和病种。

北京大学第三医院、北京大学人民医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院为试点医院。在北京市城镇职工基本医疗保险人员、城镇居民基本医疗保险人员、新农合人员范围内，住院涉及的108个病种诊断分组的疾病的医疗费用参与试点。

（二）医保结算标准和个人负担。

按照北京市2010年三级医院诊治同一病种分组医保患者实际发生且符合该市基本医疗保险报销范围的次均费用确定为结算标准。个人负担与前期一样，包括定额标准内的住院起付线以下费用、封顶线以上费用、起付线与封顶线之间需要个人按比例负担的费用，其他费用由医疗保险基金支付。

（三）试点方式。

北京市医保中心与医院签署《北京市医疗保险按病种分组付费试点医疗机构服务协议书》，要求医院严格执行患者入院和出院标准及诊疗常规，严格按照相关要求填写病案首页，如实上报诊疗信息；不得拒收、推诿危重患者。鼓励医院通过加强自我约束、自我监督来规范医疗机构服务行为，规范医护人员的诊疗行为，保证医疗安全和质量。如定点医院违反医疗常规及医疗保险有关规定的，所发生的医疗费用医保基金将不予支付，并将按照有关规定进行通报、严肃处理。

三、试点目标

（一）参保人员受益。

实行按病种分组付费后，参保人员就诊流程不变，医保报销范围不变，参保人员仍然按照现行的住院费用结算方式，持卡就医、实时结算。参保病人可以享有以下实惠：一是参保人员使用《药品目录》内的药品，不再区分甲类药品和乙类药品，均按甲类药品纳入报销范围；使用医保报销范围内的诊疗项目，也不再区分甲、乙类，均按甲类项目纳入报销范围，个人不再承担先行负担部分。二是患者实际治疗费用低于定额标准的，参保人按实际发生的费用支付个人负担费用，不增加个人负担。三是按病种定额付费，实际医疗费用超过定额以上部分，患者个人不用负担。四是医保部门下达考核指标，严格控制医院使用自费药品和自费诊疗项目。

（二）试点医院受益。

通过实行按病种分组付费，切实转变医院管理理念和服务模式，激励医院增加费用意识，促使医院更关注内部科学化、精细化、标准化、信息化管理，制定临床路径，合理利用卫生资源，减少多开药、多检查、大处方等“过度”服务，克服“以药养医”带来的弊端，有效控制医疗服务成本。

（三）医疗保险受益。

近年来，北京市医保按照“人人享有社会保障”目标，“保基本、广覆盖、多层次、可持续”的思路，在全国率先实现了医疗保障制度城乡全覆盖，参保人数已超过1600万人，并出台各项惠民措施，进一步减轻了群众医疗负担。但与此同时，医疗保险基金支出过快增长的压力日趋显现。通过实行按病种分组付费，逐步建立更好的医保费用支出的约束机制，控制医疗费用的增长幅度，管好参保人员的“救命钱”，保障医保基金安全，确保医疗保险制度平稳运行和可持续发展，减少多开药、多检查、大处方等“过度”医疗服务行为，减少卫生资源的浪费。