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西安市城乡居民基本医疗保险补偿方案(暂行)

减小字体 增大字体 作者:佚名  来源:本站整理  发布时间:2017-09-14 09:37:33

 西安市城乡居民基本医疗保险补偿方案()

    为加快推进我市城乡居民基本医疗保险工作,统一保障待遇水平,为参保人员提供公平的基本医疗保障,根据省卫生计生委、省人社厅、省财政厅联合印发《关于加快实施统一的城乡居民基本医疗保险政策的通知》(陕卫体改发〔2O16〕135号)要求,制定本方案。

    一、补偿模式

    全市统一为以住院统筹补偿为主,兼顾门诊统筹补偿、门诊慢性病补偿及大病商业保险补偿的模式。

    二、住院补偿基金使用

    (一)封顶线。

    封顶线设定为每人每年25万元。

    (二)起付线、补偿比例及补偿办法。

    1.住院补偿起付线和补偿比例。

    一级定点医疗机构(含社区卫生服务中心、乡镇卫生院)起付线为150元,补偿比例为85%;中小学阶段的学生和其他未满18周岁的少年儿童(简称少年儿童)及大学生的补偿比例为90%。

    二级定点医疗机构起付线为400元,补偿比例为75%;少年儿童及大学生的补偿比例为80%。

    三级定点医疗机构补偿办法执行过渡期政策。原城镇居民基本医疗保险执行原政策,原新型农村合作医疗执行以下标准:

    市三级定点医疗机构起付线为2000元,补偿比例为65%;少年儿童及大学生的补偿比例为70%。

    省三级定点医疗机构起付线为3000元,补偿比例为55%;少年儿童及大学生的补偿比例为60%。

    2.补偿办法。

    起付线以上按比例给予补偿,具体计算方法:参保患者住院总费用减去“不在报销范围内的费用”和“起付线”之后,按比例补偿。

    (三)特殊人群补偿。

    1.高龄老人住院补偿。参保人员中80岁以上(含80岁)老人在社区卫生服务中心、乡镇卫生院及一级定点医疗机构住院按90%比例报销,二级及以上定点医疗机构按80%比例报销;参保人员中比例报销。参保住院患者年龄计算时间以出院结算时间为准,下同。

    2.少年儿童及大学生补偿。(1)少年儿童及大学生在二级及以上定点医疗机构住院治疗白血病、再生障碍性贫血、恶性淋巴瘤和先天性心脏病四种疾病,出院时按照同级定点医疗机构的起付线计算,补偿比例85%,年度累计每人封顶线为30万元占(2)少年儿童及大学生因意外伤害引起的骨折、关节脱位、呼吸道异物三种疾病在门诊治疗时的合规医疗费用纳入补偿范围,不设起付线,补偿比例70%,年度最高补偿限额为1500元。

    3.新生儿补偿。当年出生的新生儿随参保母亲或参保父亲享受补偿。报销内容包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用,保健、生活类费用不能纳入报销范围。新生儿享受补偿费用与参保母亲或参保父亲分别结算,共享一个封顶线。

    4.贫困人群补偿。对象:参保贫困人员,含建档立卡贫困人员、特困供养 员、城乡低保对象。补偿规定:在社区卫生服务中心、乡镇卫生院及一级定点医疗机构就诊,不设起付线,合规费用全额纳入报销。在各级各类定点医疗机构就诊,符合技术转诊规范、按照规范执行的住院报销比例,在现有报销比例基础上提高5个百分点,一级定点医疗机构不突破90%。

    (四)其他。

    1.恶性肿瘤放化疗的补偿。恶性肿瘤患者同年度在同一家医疗机构住院连续放、化疗治疗的,只设一次起付线,后续放、化疗时不再设置起付线。

    2.结核病、精神病补偿。普通结核病住院病人,在三级综合(专科)定点医院报销比例提高到70%;三级综合(专科)定点医院精神类疾病住院患者起付线500元,报销比例仍执行三级医院标准。

    3.中药汤剂和针灸治疗项目的补偿。在各级定点医疗机构住院时,给患者治疗中使用中药汤剂和针灸治疗项目所产生的费用,补偿比例提高5%。

    4.特殊卫生材料补偿执行过渡期政策。原新型农村合作医疗执行以下政策:“特殊卫生材料”指《陕西省医疗服务项目价格(2011年12月版)中及经物价部门确认的特殊卫生材料,特殊卫生材料应首选国产产品。单价低于5000元(含5000元)的,纳入补偿范围,按规定比例补偿;单价在5000元以上的超出部分,个人自付50%后,剩余部分纳入补偿范围,按规定比例补偿。使用特殊卫生材料应事先告知,经患者本人或家属同意,签署知情同意书后,方可纳入补偿范围。

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作者:佚名
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